说明：本自测表仅限30岁以上的女性使用，切不可盲目填写，以免引起不良后果。如果你有表中所列的症状，请在方框内打“√”。

　　一、您是否有下列症状？

　　胸闷气短□

　　潮热出汗□

　　疲乏无力□

　　腰酸背痛□

　　烦躁易怒□

　　脱发断发□

　　头晕头痛□

　　失眠多梦□

　　神经衰弱□

　　记忆减退□

　　多疑善虑□

　　尿急尿频□

　　二、您是否有下列衰老表现？

　　皮肤松弛、粗糙□

　　皱纹增多□

　　日渐肥胖□

　　面色暗淡、无光□

　　乳房下垂、变软□

　　色素沉着长斑□

　　小腹渐长□

　　臀部变大、下垂□

　　三、您是否有下列妇科疾病？

　　月经不调□

　　阴道炎□

　　外阴瘙痒□

　　宫颈糜烂□

　　尿路感染□

　　子宫内膜炎□

　　子宫脱垂、萎缩□

　　子宫肌